شكل من أشكال التقرير الطبي المكتوب، والتقرير الطبي هو وسيلة لإثبات حالة معينة يعاني منها المريض، وعادة ما يتم إعداد التقارير الطبية لتمثيل شخص معين مهتم بأمور طبية مهمة.
يمكن أن تتعلق بالمنشأة الطبية بشكل عام أو بالمريض في هذا المستشفى على وجه الخصوص، لوصف حالته الصحية ودرجة تطور الحالة أو الوصول إلى مرحلة الشفاء.
قد لا يكون التقرير الطبي متعلقًا بمريض معين، بل يتعلق بمنشأة طبية معينة تقدم خدمات طبية محددة، وهذا التقرير بمثابة شرح موجز لعمليات المنشأة الطبية.
للجهة المعنية لتحقيق هدف معين أو لتحقيق هدف محدد يتعلق بالجهة الطبية التي تقدم الرأي الطبي لتحقيق مشكلة مهمة وعاجلة للمؤسسة.
ما هو التقرير الطبي؟
الرأي الطبي هو بيان يعده الطبيب ويقدم للمريض لوصف حالة المريض الصحية.
يوضح نوع المرض الذي يعاني منه المريض ويعتمد الطبيب على حالة المريض أثناء إعداد هذا التقرير.
وظهور الأعراض عليه من الخارج، ويعتبر التقرير الطبي وثيقة رسمية تفيد بحالة مرض الضحية.
أنظر أيضا: معلومات موجزة عن الترميز الطبي
الغرض من كتابة رأي طبي
- يهدف التقرير الطبي إلى توضيح حالة المريض بطريقة بسيطة وسهلة الفهم للقارئ، حيث يتم استخدامه غالبًا لتمثيل صاحب مصلحة معين.
- من المهم بالنسبة له أن يعرف بالضبط حالة المريض دون أي غموض أو غموض وهذا يوضح الاستنتاج الطبي للمريض.
- لذلك يجب أن يحتوي التقرير على معلومات صحيحة ودقيقة عن حالة المريض بطريقة بسيطة.
- إنه موجز، دون الخوض في التفاصيل التي قد تقلل من قيمة الرأي الطبي في أداء رسالته.
أقسام الرأي الطبي
يتكون التقرير الطبي من عدة أقسام مختلفة، والتي يجب أن يتم تضمينها على وجه التحديد على النحو التالي:
- الجزء العلوي من التقرير. يحتوي على عنوان التقرير وسبب كتابة التقرير وتاريخ إعداد ملخص شامل لأهداف التقرير الطبي والنتائج النهائية له.
- محتوى التقرير: يتضمن الغرض من التقرير والمشكلة التي يجب حلها بواسطة التقرير.
- والنتائج التي يحتوي عليها أو ما وجده الطبيب للمريض ولغيره.
- أجزاء إضافية من التقرير: يستشهد بمصادر الرأي الطبي والبيانات المرتبطة بشكل عام بالتقرير.
ماذا يتكون التقرير الطبي؟
- يتألف التقرير الطبي من عدة مكونات أساسية يجب أن تكون موجودة حتى يكون صحيحًا وفعالًا لتداعياته، بما في ذلك تقديم التقرير الطبي ووصف التقرير الطبي.
- سوف تشرح الأسطر التالية الطبيب المعالج والمعلومات الأخرى بالتفصيل.
مقدمة في التقرير الطبي
- يجب أن تحتوي مقدمة التقرير على بعض المعلومات المهمة عن المستشفى التي يعالج فيها المريض ومعلومات عن الطبيب المعالج.
- بالإضافة إلى موعد إعداد التقرير الطبي المراد إعداده، بالإضافة إلى أهم المعلومات الشخصية الخاصة بالمريض.
- يحب الاسم والعمر ولكن المقدمة قد تختلف باختلاف الجهة المصدرة سواء كانت مؤسسة حكومية أو مستشفى خاص.
الوصف الطبي
- هو وصف يعده طبيب بناءً على حالة المريض الصحية والمرض الذي يعاني منه.
- إلى جانب تدوين الملاحظات اللازمة بخصوص فترة العلاج المناسبة للمريض بالإضافة إلى الأسباب التي أدت إلى الإصابة.
- والإشراف والعلاج الطبي الذي يجب على المريض اتخاذه وأهم الاحتياطات التي يجب على المريض اتخاذها خلال فترة العلاج.
- قد يتضمن التقرير الطبي خطابًا موجهًا إلى جهة معينة تتعلق بالمريض مثل المدرسة إذا كان المريض طالبًا ويدرس.
- قد يتغيب عن الفصول، فيذكر سبب غيابه في الشهادة، ثم يرفع التقرير الطبي إلى الجهة المختصة عن طريق أي شخص ذي مصلحة.
معلومات عن الطبيب
- في التقرير يجب تحديد بيانات الطبيب المعالج والتي تشمل اسم الطبيب والتخصص الطبي وعنوان العيادة.
- بالإضافة إلى توقيعه ورقم هاتفه مما يعطي مصداقية كبيرة للاستنتاج الطبي العام.
خطوات كتابة رأي طبي
هناك خطوات مهمة يجب مراعاتها أثناء كتابة التقرير الطبي وهي كالتالي
- الشخص الوحيد الذي يمكنه كتابة تقرير طبي هو الطبيب ولا يُسمح لأي شخص آخر بذلك.
- أو يقوم شخص آخر بكتابة تقرير طبي عن حالة معينة.
- يجب كتابة التقرير بالقلم الجاف أو باستخدام الكتابة التلقائية على الكمبيوتر، وإذا كان مكتوبًا بخط اليد، فيجب أن تكون الكتابة منظمة ومرتبة جيدًا.
- يجب تضمين التاريخ في التقرير، مع مراعاة ملء جميع الحقول اللازمة لإعداد الرأي الطبي.
- يجب أن يكون وصف الحالة نقطيًا أو يسرد المعلومات في فقرات صغيرة.
- يجب أن يتضمن التقرير سبب المرض عند توجيهه إلى جهة رسمية معينة.
- بعد عمل التقرير يجب على الطبيب التوقيع عليه ثم ختمه بختم العيادة أو المستشفى إذا كان المحضر صادرًا منه.
- يوضع المحضر في الملف لحين تقديمه للجهات ذات العلاقة.
أنظر أيضا: كيف تكتب تقرير مفصل
أشياء يجب مراعاتها عند كتابة تقرير طبي
قبل كتابة رأي طبي يجب أن تتعرف على عدة أمور مهمة، من أهمها ما يلي:
- يجب تدوين التاريخ الطبي للمريض إذا كان يعاني من أي مرض مزمن، أو التاريخ الوراثي للعائلة من حيث مرض معين.
- يجب كتابة عمر المريض والمؤهلات التعليمية إذا كان يدرس.
- تحديد الجنس ذكرا كان أم أنثى.
- يجب تسجيل الفحوصات الطبية على أنها عدد المستشفيات التي يحولون إليها، بخلاف الفحوصات الطبية.
- الفحوصات السريرية وأخذ عينات الدم ؛
الأشياء التي تشكل تقريرًا طبيًا جيدًا
من المعروف أن الرأي الطبي الجيد يمكن أن يؤثر على الغرض من تحقيقه، وإذا كان التقرير جيدًا، فسيكون فعالًا في تأثيره على أداء حالة معينة.
ولكن إذا كان ينقصه بعض الأشياء المهمة، فإنه سيؤثر على جودة التقرير الإجمالي، مما يؤدي إلى عدم تحقيق الغرض من كتابته.
لذلك سوف نشرح لكم بعض الأمور التي تجعل التقرير الطبي جيداً وفعالاً لآثاره، وذلك على النحو التالي:
- تحديد الغرض من كتابة تقرير طبي بدقة ومراقبة تفاصيل التقرير الطبي
- التحليل الصحيح لمعلومات التقرير الطبي.
- كتابة التقرير بطريقة سهلة الفهم وبلغة يمكن أن يفهمها الشخص أو المنظمة التي تقدمها.
- احرص على اتباع التعليمات الخاصة بكتابة التقرير الطبي وعدم تجاوزها.
- تأكد من استخلاص النتائج والأدلة التي يمكن للقارئ فهمها، والتي تصف الموقف بدقة وما يجب القيام به لمكافحته.
- عرض بعض التوصيات المهمة المتعلقة بالمريض وفق منهج علمي مدروس.
نموذج تقرير طبي من المستشفى العام
مستشفى
تاريخ ……../………./…
تقرير طبي
هنا يتم ملء بيانات المريض من قبل الطبيب المعالج للحالة ويتم تعبئة باقي البيانات الطبية من سجلات المستشفى.
اسم المريض الكامل
رقم البطاقة الطبية للمريض
جنسية المريض
صاحب العمل:
تاريخ مراجعة المستشفى
تاريخ الاستشفاء
يوم خروج المريض من المستشفى
تشخيص حالة المريض ……………….
………………………………………………
توصيات تتعلق بالمريض وحالته، على سبيل المثال، الحاجة إلى الإجازة المرضية وتحديد تاريخها المحدد، إلخ.
اسم الطبيب المعالج
توقيع الطبيب
رقم هاتف العيادة أو المستشفى
انظر أيضا: تقرير كامل عن سوء الممارسة الطبية
نموذج تقرير طبي مكتوب لأي شخص يبحث عن طريقة لإعداد تقرير طبي سليم وشامل لجميع القضايا الطبية الهامة المتعلقة بالمريض.
أخيرًا، نأمل أن نكون قد قدمنا لك أهم المعلومات حول كيفية إعداد نموذج تقرير طبي مكتوب جيد التصميم وفعال.